Записки анестезиолога-реаниматолога
3.35K subscribers
14 photos
243 links
Борьба за жизнь,смерть, кровь, пот, и слезы.Изнанка работы практикующего анестезиолога-реаниматолога.
Неафишируемые факты.Хроники от первого лица ✔️
https://pronarkoz.ru


Свои вопросы и истории : @anesthesist_bot
Это единственный бот для связи.
Download Telegram
​​К стандартным процедурам безопасности больного
Относится и это мероприятие...

Вне зависимости, от степени
желания и заинтересованности
анестезиолога- реаниматолога.

Как и вся ответсвенность за жизнь и благополучие.

Мало того, если больной в послеоперационном
периоде находится в профильном отделении,
то при необходимости, организуется
индивидуальный пост наблюдения...

После двух часовой курации,больной
передается под наблюдение дежурного
врача.
Внимание, опрос!
Доброго здоровья, друзья.
Вроде как события с телеграмм устаканились,
однако, есть жгучий вопрос: все ли могут/научились читать
посты в http://telegra.ph ?
(доступен только через прокси чужеземные).

Почему спрашиваю: хотелось бы оптимизировать формат
постов и что бы мое чтиво было доступно для Вас.

Портянки на полкилометра
наверное, не совсем удобно читать.

Кроме того, такой формат не совсем удобен
в плане контентной составляющей.

А поэтому, прошу проголосовать,
публиковать посты больше +-300 слов 😉
в http://telegra.ph ?
Всем кто откликнулся на предыдущее голосование, спасибо.
Совет 24 моим подписчикам( а мне поверьте, дорог каждый)/
загуглить как телеграф читать. Там не сложно.

А между тем, традиционная рубрика: вопрос ответ.
Кто более в медицине значим? И профессия, чья лучше.

Глав врач, хирург, санитарка,
и повар, несущий домой свою тушку и сумки набитые под завязку?
Каверзный вопрос от подписчика, читаем
Здравия желаю!
Ну что, обещанные изменения начались!
Платным вызовом скорой, они не ограничатся.
.
Мне хочется обнять своих коллег,
Всех, кто на сутках не смыкает глаз.
Я знаю, как устроен человек,
Который на беду смотрел не раз...

Который мчался под сиреной в ночь.
Или в палатах старых гор.больниц
Спешил кому-то вновь и вновь помочь,
Не замечая недовольных лиц.

И крепким кофе разбавлял свой сон...
(Хотелось так прилечь и отдохнуть!)
Но местный дребезжащий телефон
Тебе не дал, конечно же, уснуть...

По каплям раздавая людям свет,
Надежду сберегли в своей душе.
Профессии почетней в мире нет,
Профессии достойней и важней...

Мне хочется обнять своих коллег!
Кто держит жизнь в ладонях каждый час.
Я знаю, как устроен человек,
Который на беду смотрел не раз...
​​Приветствую друзья, долго не писал, каюсь!
Между блогерством и анестезиологией-реаниматологией,
всегда выберу второе…

А между сном и работой, выберу первое:)
Был в командировке. ЦРБ, шаром покати.
Ни анестетиков, ни релаксантов, ни растворов.
К счастью, и анестезий не много. Поселок умирает.
Кто спивается, кто уезжает…

Но, наличие федеральной трассы, нет нет, да и
подкинет пострадавшего.
То перелом, то флегмона кисти..
Пришлось вспомнить о незаслуженно
забываемой проводниковой/регионарной анестезии конечностей.

До открытия общей анестезии, использовалась широко.
Аппликации кокаина к предварительно хирургически обнаженному
нервному пучку, позволяла хирургу провести манипуляцию, а больному не погибнуть от
болевого шока. С развитием общей анестезии, в начале XX века, интерес стал угасать.

Это и не удивительно: ведь проведение регионарной анестезии требовало досконального знания
анатомии сосудисто - нервного пучка, нетоксичного и пролонгированного по действию местного анестетика, прямых рук анестезиолога, ну и психологической подготовки больного…

Однако, вспыхивающие то там то сям войны, снова пробудили интерес специалистов к этому виду обезболивания, как к эффективному и безопасному, особенно в полевых условиях. Появление сверх продолжительных анестетиков, новое оборудование и необходимость к надежной и длительной послеоперационной аналгезии, дали «второе дыхание» этому методу.

Суть методики такова: проводят блокаду периферических нервов раствором местного анестетика.
Проще говоря, как и при спинномозговой анестезии, болевой импульс от операционной раны не поступает в ЦНС, так как его проведение блокировано.
При проведении блокады периферических нервов используют анатомические ориентиры и применяют
1) инфильтрационную анестезию. Вводят относительно большое количество местного анестетика в зону расположения нерва и/или в окружающую его область
2) Верификация нерва по парестезиям. Прикосновение иглы вызывает его стимуляцию. В составе нерва есть сенсорные волокна, при их стимуляции в соответствующих дерматомах возникают парестезии, что позволяет верифицировать положение кончика иглы.

3) Футлярная периваскулярная блокада. Многие нервные пучки расположены рядом с сосудами, заключены в единый фасциальный футляр. Тупой иглой прокол такого фасциального футляра тактильно ощущается как щелчок и провал.


4) Чрезартериальный доступ. Некоторые нервы расположены в одном футляре с сосудами. Пунктируют артерию, потом иглу осторожно подтягивают либо на себя, либо вперед, кончик иглы будет рядом с нервом. (Методика чревата, таки непреднамеренным попаданием местного анестетика в кровоток)

5) Электростимуляция нерва. Самый продвинутый метод. Для определения расположения иглы относительно нерва, применяют электростимуляцию током небольшой силы. Как только специальной игла, проводящая ток, соприкасается с нервом, появляется двигательная активность в нужной зоне конечности, вводят расчетную дозу анестетика. Наступает вначале двигательная, а затем и сенсорная блокада. Аналгезия длится до 16-24 часов.

По молодости практиковал методику номер 4.


Осложнений не получал, Бог миловал. Но, видел у коллег, ситуацию, когда анестетик поступал в кровоток. После чего, желание проводить проводник таким методом поубавилось.


Не смотря ни на что, сама методика достаточно хороша. Самым главным, помимо прямых рук, является хорошая психологическая подготовка больного. Обстоятельная беседа с больным об этапах обезболивания, залог успешной анестезии. В сочетании с седацией и/или атарлгезией,
позволяет больному чувствовать себя комфортно в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде.
​​Доброго здравия!
Традиционная рубрика Вопрос-ответ.
Внимание вопрос:

Добрый день! У моей бабушки (39 г.р., 79лет) год назад был инсульт (в лёгкой форме, без нарушения речи или двигательных нарушений). Несколько лет она стоит в очереди на операцию по катаракте (этой весной ГДЦ#7, СПб необходимость операции подтвердили).

Однако врач, который занимается реабилитацией бабушки после инсульта, сказала, что не советует делать операцию, т.к. есть опасность осложнений после наркоза в связи с перенесенным инсультом.

Врач не уточняла, какой наркоз планируется.

Скажите, пожалуйста, действительно ли есть такая опасность при местной анестезии? Известны ли вообще случаи осложнений от анестезии, связанных именно с перенесенным инсультом?

Прошу прощения, если недостаточно точно/подробно описываются ситуацию. У меня сложилось впечатление, что сейчас существует столько видов анестезии, что можно подобрать какую-либо в зависимости от ситуации и меня очень удивило мнение врача, что операцию делать опасно (тем более, что врач не анестезиолог и не офтальмолог). Заранее спасибо за внимание!

Ответ: операция-всегда стресс. Адекватная анестезия, в отличии от неадекватной призвана защитить от операционной агрессии, без грубых нарушений жизненно важных функций.

В контексте Вашего вопроса, есть опасность критического повышения мозгового кровообращения и рецидива острого нарушения мозгового кровообращения.

Однако, правильная предоперационная подготовка, психологическая подготовка, премедикацию и прямые руки оперирующего хирурга, вполне могут минимизировать риски.

Ну и напоследок: последнее и определяющее слово всегда за анестезиологом-реаниматологом. Проконсультируйтесь именно с ним.
А врач - реабилитолог, пусть себе спокойно занимается реабилитацией.


Внимание Вопрос
Здравствуйте! Сегодня появилась новость о том, что анестезиологам в Москве дали негласное указание не использовать препарат пропофол серии 16МВ9982.

Якобы с ним могут быть связаны смерти четырех женщин после пластических операций (клиники "Триумф Палас", больница им. Боткина, 2 - в НИИ им. Склифосовского)
Вы что-то об этом слышали, может быть?
Ответ: слышали. Мало того, даже за 700 км от ближайшего города, хирург первым делом показал мне фотку на телефоне с номером партии пропофола.
Идеального и абсолютно безопасного анестетика в природе не существует. В частности с пропофолом связано немало трагедий среди звезд шоу бизнеса и простолюдин.

Мне кажется, что свою роль в этих несчастьях участвуют два фактора: человеческий( неверная дозировка, преступная самонадеянность, невнимательность) и качество анестетика.
Ну и как вариант, непереносимость препарата.

Кстати, проведенная экспертиза изъятой партии пропофола проведенная на базе Московской испытательной лаборатории контроля качества лекарственных средств ФГБУ «ИМЦЭУАОСМ» Росздравнадзора подтвердила полное соответствие качества и требованиям для ЛС.

P.S № партии на пропофоле не проверяю.
.
​​Отдежурил.Операций было 12.
Сложных и не очень.Одна из экстренных,
в отделении микрохирургии глаза.

Огнестрельное ранение глаза,
как промежуточный результат виндеты.
А еще сломанные ребра, да выбитые зубы.
Пили,закусывали. Потом, пистолет против биты.

Победил пистолет.
На фото поврежденное глазное яблоко.
Красными стрелками, пуля на томограмме.
​​☘️Пусть сердце наше бьется ровно, как и у больного пульс и ЧСС,
Больной без осложнений в час назначенный проснется,
Когда оперативному вмешательству конец.

Поменьше звонков ночных, реанимаций…
Бессмысленных, по указанию министра сан авиаций.
Поменьше трудных интубаций..

Пусть кляузы зануд нас стороною обойдут.
Ведь отложив ларингоскоп , мы чьи-то папы, мамы, сыновья.
Такие же, как ты, как он и я…

Не Боги мы, но- профи,
А по другому и нельзя:
В ладони сердце чьё-то бьется, и уронить его нельзя.

И пусть айфоня врет что денег нет,
Готовы голыми руками спасти весь белый свет.
И если жизнь спасу хотя б одну, на свете я не зря уже живу…
Не зря уж взялся за не легкую стезю.

Я с поздравлением бокал за нас уж поднимаю,
С Днем анестезиолога-реаниматолога всех поздравляю!
📣Всем здоровья!
Обновленный формат постов
с возможностью комментирования.
А так же, прямого захода хоть с мобилки
хоть с дескопа.

Пост, про нелегкий выбор, который каждый раз
стоит перед экстренной операцией.
Полный жедудок- и механическая подготовка,
один из первых аспектов, что держит на контроле анестезиолог-
реаниматолог перед экстренной операцией.
Да и не только перед экстренной...
Всем здравия!
Вопрос от подписчика: какая самая простая анестезия?
Ответ: терминальная. Самый простой и доступный метод. Сделать его сможет даже школьник.
Нет,я серьезно😉!

Производится путем смазывания, распыления или накапывания раствора анестетика на слизистую оболочку. Соответственно, анестезия действует только в пределах слизистой. Применяется в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии..

Раньше в качестве фаворита, среди местных анестетиков, использовался кокаин.

Но не мне Вам объяснять, судьбу кокаиновую…В отечественной медицине использовался пиромекаин, дикаин(2мл-1% раствор).

К промежуточной форме можно отнести анестезию хлорэтилом. И я застал времена, когда вскрывали карбункулы и фурункулы после обработки тканей хлорэтилом. На данный момент его формы широко используют в спортивной медицине.
Приветствую друзья!
Сегодня будет не совсем обычный пост.
Вернее пост обычный, а вот площадка не совсем: не телеграммовская.
Все дело в том, что в процессе известных событий, приходилось
длинные посты то разбивать на части то публиковать в teletype.
Пишут боту, что часть ранее опубликованных постов так
и не открывается в telegraph …

В связи с этим принято непростое решение: собрать
все «портяночные» посты в одном месте.

Все новые «длинные» будут так же публиковаться на внешней площадке.
Это решение продиктовано еще и вопросами раскрутки канала.
В канале короткие заметки и инные форматы.
И как говорит гарант, спасибо за понимание.
Новый пост о мгновенной карме
Своровал-в реанимацию попал
​​Доброго здоровья!
Сегодня прибавил себе седых волос…
Ребенок: 1 год 10 месяцев. Диагноз: открытая-черепно-мозговая травма.
Ушиб головного мозга… Доставили по линии санитарной авиации.
При наличии нейрохирургических коек в детской областной больнице,
все всегда везут к нам. И хотя нет понятия детский анестезиолог –реаниматолог, но дети, таки это не наш профиль. Особенно не мой. Я ничего не боюсь, кроме трех категорий больных: беременные, дети и ..врачи. Лучше проведу анестезии 10 взрослым чем одному дитю…
Необходимо оперировать. Но, высокоумный реаниматолог, сопровождавший дите, зная, что предстоит срочная операция, разрешил мамочке покормить малыша. Полный желудок.
Отсрочить операцию нельзя, ребенок загружается. Шуровать желудочным зондом- подъем внутричерепного давления…


Берем в операционную. Индукция старым добрым фторотаном, (севофлюрана нет с нового года) на фоне приема Селика. Хирургическая стадия-100%.
Кубик фентанила- интубация. Щель не вижу Признаки ларингоспазма. Падение сатурации, чую по моей спине струится пот. Релаксанты короткого действия запрещены ( хотя в описании и листенона и дитилина я таковых не обнаружил), но они на 100% противопоказаны при зчмт/очмт .. Секунды растягиваются, аппаратура пищит.


Я с упорством осла, держу ларингоскоп в ротоглотке. Давай же расслабляйся. Поймал момент, когда голосовые связки ослабли, ввожу интубационную трубку, сестра выводит проводник. ИВЛ. Дыхание проводится симметрично. Сатурация 100%.
Далее бритье волосиков на голове укладка, операция, транспортировка в реанимацию…
На самом деле, ребенок- это не маленький взрослый. Есть ряд радикальных физиологических и анатомических.


-Новорождённые и младенцы обладают пропорционально большим языком и головой, суженными носовыми ходами, длинным надгортанником, а вот шея и трахея-короткие.
И-за этого новорожденные и младенцы до полугода дышат практически только носом. Самым узким местом является гортань на уровне перстневидного хряща, у взрослого – голосовая щель.
Интубация требует очень деликатного подхода: отек в 1 мм, вызывает более тяжкие последствия из-за узости трахеи.


- Избежать возникновения ларингоспазма можно экстубируя либо в состоянии ясного сознания, либо наоборот: на фоне глубокой анестезии. Я за первый подход.
-При введении миорелаксантов короткого действия() сукцинилхолина) дети больше подвержены с сердечным аритмиям, гипергликемии, злокачественной гипертермии, отказ синусового узла, рабдомиолиз, миоглобинемии…


-Растяжимость легких низкая, недостаточное количество альвеол, грудная клетка наоборот растяжима. Это приводит к низкой остаточной емкости легких-а в конечном итоге-запасы кислорода в период апноэ (отсутствие дыхания) крайне ограничены.
-Риск развития злокачественной гипертермии, как и гипотермии высок.
-Невыраженность периферической венозной сети. Особенности катетеризации вен и артерий.


Ну и еще: в отличии от взрослого, собрать анамнез полноценно, часто неудается. Хорошо, если есть рядом мама и мама адекватная.
Имеено поэтому, анестезия хоть в 20 раз,как в первый раз.
​​Больная, 85 лет.Предоперационный диагноз: гигантская ущемленная пупочная! Грыжа. Перитонит.
Время операции 3 часа 50 минут.

Анестезиологическое пособие: сочетанная анестезия. Тотальная внутривенная анестезия (ГОМК,+ кетамин + фентанил ) + эпидуральная (морфин). На фото вес грыжевого содержимого - 9.1 кг.

Носила 20 лет, пока совсем невмоготу стало. Долго не соглашалась на операцию, пока совсем не припекло.12 дней в РАО. Из клиники ушла своими ногами.
​​Всем здоровья!
Все достижения и победы в анестезиологии оплачены кровью и смертью!

Классическую школу уничтожают, в угоду коммерции и ввиду бездарности руководства. Учёба должна быть, но она на базе своей же операционной…Вот отуда и такие ситуации!

Спотыкаются молодые доктора на ровном месте.
Привезли больного с района по санитарной авиации. Диагноз :флегмона дна рта. Три дня назад бывшая акушерка в районе удалила премоляр — №15.

Стоматолога оптимизировали два года назад, Вместе с поликлиникой, а затем и ФАПом. Ей бы новородков принимать, а не зубы драть.

Но бывших медиков, как и маньяков, не бывает. Пожалела девушку, взялась за не свое. Сделала что в ее силах.

У больной температура, лейкоцитоз, на КТ медиастинита и признаков пневмонии нет. Но, все ещё впереди.

Хирург члх назначает операцию, необходимо вскрыть флегмону, санировать ее и дренировать. Больная по витальным функциям компенсирована, только есть температура. Врач анестезиолог – реаниматолог первого года работы, назначает инфузионную терапию в объёме 1,5 литра кристаллоидов. С поправкой на температуру, но в тоже время держа в голове возможную пневмонию и медиастинит. Берут в операционную.

Пункция кубитальной вены катетером 16G –оправданная альтернатива катетеризации подключичной вены.

И тут фатальная ошибка: неопытный анестезиолог подстрекаемый не совсем трезвым челюстно-лицевым хирургом, решает интубировать больного самостоятельно.

Да к тому же, индукцию выбрал крайне неподходящую: пропофол ( ослабляет тонус мускулатуры, при быстром введении приводит к быстрой депрессии дыхания)+ фентанил+ короткие миорелаксанты- листенон.

Как результат: скоротечное падение сатурации. При прямой ларингоскопии- голосовую щель визуализировать не возможно. Надежда на то, что при введении анестетиков болевая контрактура исчезнет и нижнюю челюсть можно будет вывести до достаточного угла, не оправдалась.

Воспалительный процесс уже деформировал и локально изменил нормальную анатомию гортани и ротоглотки.

Сатурация 40. По протоколу трудной интубации, или вторые руки или ларингеальной маска- которая не только не встала как надо, но даже не пролезла между зубов. Брадикардия.

И была бы неминуемая остановка сердца, ввиду критической гипоксии, если бы не лор врач.

Нет, он не дежурил( его тоже оптимизировали в нашей клинике, и в экстренные дни он не дежурит, а ждет вызова на дому), он пришел проведать своего утреннего пациента. Но ужаленный "зеленым шершнем" ЧЛХашник, таки позвонил ему перед операцией. И в критический момент, как луч света от спасательной шлюпки в фильме Титаник врывается он.

На ходу надевает перчатки, льет спирт на шею и делает вначале криоконикотомию. Подоспевшие мои коллеги анестезиологи подключают жизнеспасающую инжекционную подачу кислорода в трахею .

Сатурация поднимается, артериальное давление терпимое: 130/90 , пульс 130. Лорик накладывает трахеостому-ИВЛ.

Теперь можно всем выжать штаны, сменить памперсы и улыбнуться костлявой.

ЧЛХашник дренирует флегмону, санация, дренажи, в реанимацию.
А ведь все могло быть совсем не так: если в начале сделать трахеостому, потом общая анестезия в условиях ИВЛ.
Флегмона дна рта, то еще коварство. Даже если у больного нет болевой контрактуры, и он открывает рот, это ни о чем не говорит. Воспалительная дислокация тканей, отек, скопление гноя в подлежащих тканей- это верные спутники трудной, а порой и невозможной интубации.

Хирургу что, ему ...главное сделать операционный прием. А там хоть трава не расти. А вот обеспечение безопасности больного- прерогатива анестезиолога-реаниматолога. И тут уж не может быть компромиссов. И как меня учил мой наставник: выслушай хирурга и сделай наоборот.
Доброго здоровья!
Как и обещал, набросал не во всех деталях подробных
пост про спиномозговую анестезию.
Наберитесь терпения, кропал два дня
​​КОГДА У АНЕСТЕЗИОЛОГА НЕТ НИЧЕГО
Приветствую! Вот задали такой вопрос: а если у анестезиолога нет ничего для общей анестезии.
На данный момент себе это не так уж и сложно (например, у нас в клинике Севорана нет еще с начала года).
Признаюсь честно, я в ситуацию, когда нечем проводить анестезию не попадал. На худой конец, старый добрый Калипсол и реланиум…
Пришлось прибегнуть к научным выкладкам. И таки, такая рецептура нашлась. Это смесь магнезии, новокаина, ну и конечно же спирта!Путин Э. С., 1970.

Составляют ex tempore(лат. ex tempore — по мере надобности):
Sol. magnesii sulfurici 25% — 100,0;
Spiritus vini 96° — 30,0;
Sol. Novocaini 1% — 300,0 — в одном флаконе.
Индукция
Вводят 40-50 мл внутривенно. Седация тиопенталом или пропофолом, ГОМК .По достижении хирургической стадии: релаксанты или/ спонтанное дыхание – интубация трахеи, ИВЛ. За первые 10-15 минут 200-300 млм такой смеси под контролем АД/PS. Начало операции.

Поддержание анестезии : по 100 мл каждые 10-15 мин, ориентируясь на клинику (пульс, системное АД, размер и реакция зрачков, которые умерено реагируют на свет).

Исследования центральной гемодинамики не выявили значительных изменений Бехтера Е. М., 1958. Изменяя темп введения этой смеси позволяет отчетливо управлять анестезией. Применение магнезии(как неспецифического миорелаксанта) позволяет снизить дозу недеполяризующих миорелаксантов в 2-2,5 раз. Действие магнезии моментально снимается в/в введением хлорида Са.
Звучит как экзотика, но я таки эту пропись запомню.
#Ившуткуивсерьез Иногда, кое-где у нас порой...
Некоторые считают роль анестезиолога -реаниматолога
во время операции второстепенной, забывая о том,что без его участия
90% операций с успешным исходом для больного невозможно.
Даже начать операцию не получится.


Когда-то базовые хирургические навыки в вопросах обезболивания утрачены и не широко культивируются...

Якобы второстепенная роль анестезиолога в момент критических состояний, мгновенно становится главенствующей. И никто с этим не спорит..

Ровно до того момента,как больной стабилизиуется, и вообще забывается о участии анестезиолога-реаниматолога, при выписке больного...

Ну кесарю кесарево.Мы ж не за коньяк и конвертики пришли работать.