Недавно попался занятный кейс.

Мне принесли МРТ поясницы, чтобы получить второе мнение. Нужно признать, что мнения двух врачей относительно одних снимков расходятся довольно часто. Иногда второе мнение принципиально меняет подход к лечению.

Пациенту было 7 лет, и он недавно пошёл в школу. Может рюкзак ему был тяжеловат, может на ледяной горке с новыми друзьями парнишка покатался неудачно, а пожаловался он маме на боль в спине.

Любой тревожный родитель знает – однократный эпизод болей в спине у ребенка, это абсолютное показание к МРТ позвоночника (нет).

В итоге, по мнению коллеги-рентгенолога из другой клиники, первоклассник стал обладателем остеохондроза, грыж нескольких межпозвоночных дисков, сирингомиелии и абсолютного(!) стеноза позвоночного канала.

Сирингомиелию выносим за скобки – небольшое расширение центрального канала спинного мозга у маленького пациента было.

А вот остеохондроз с грыжами и спинальный стеноз… Тут краски, по-моему, были сгущены. Семилетние дети довольно редко болеют остеохондрозом. А уж абсолютный спинальный стеноз - это очень серьезно. Это значит, что дегенеративные изменения зашли так далеко, что просвет позвоночного канала резко сужен, а содержимое его грубо сдавлено.

Вот только никакого спинального стеноза у ребенка не было. Доктор просто измерил размеры просвета позвоночного канала. Для взрослого такой позвоночный канал был бы узок, но взрослые критерии не применимы к ребенку. Может доктор не понимал, что описывает снимки ребенка? Хотя возраст отображается в аннотации, а характерные возрастные особенности видны на снимках.

В связи с изложенным, имею несколько мыслей:

- привычка притягивать патологию «за уши» чтобы наполнить заключение медицинскими словами рано или поздно не доведет до добра. Если можно написать коротко и ясно – нужно так и сделать.

- в мире идеальной медицины МРТ ребенку должен назначать лечащий врач, а не родители. Так можно сберечь время, деньги и душевное здоровье.

- очевидно, врач, имеющий несколько лет стажа мог допустить такую оплошность находясь в жуткой запаре. Зная конвейерно-авральную нагрузку в некоторых центрах, да ещё завязывание зарплаты на количество исследований в смену… вы поняли. Переход огромного количества в посредственное качество.

- считаю, что при обсуждении таких случаев с пациентом, нужно быть предельно корректным, и избегать высказываний относительно работы коллег. Оплошности допускают все, ваше мнение – всего лишь мнение. Не нужно стараться зарабатывать репутацию за чужой счет.

Зачем сдавать экзамен на EDIR

Получил несколько сообщений с просьбой поделиться опытом и соображениями насчет экзамена. Чтобы не писать простыню, разделю тему на несколько заметок. Здесь будет про преимущества диплома и причины сдать экзамен.

Сначала официальные бенефиты. Их перечень на английском можно найти по ссылке. Но давайте начистоту – вам лень читать, а мне несложно сделать выдержку ;) Если коротко, то:

- EDiR подтверждает ваши знания в области радиологии на уровне, одобренным европейским обществом радиологов. Это круто.

- это хорошее дополнение к вашему резюме, так как котируется по всему миру.

- EDiR может помочь построить карьеру за рубежом. Об этом ниже.

- экзамен помогает гармонизировать радиологические стандарты в европейских странах. Надеюсь, это так.

Несложно заметить, что описанные преимущества носят общий характер. Если хочется больше конкретики, то на той же странице упомянуты страны, которые в той или иной степени официально принимают EDiR в качестве экзамена по специальности. Вот перечень этих стран: Польша, Нидерланды, Хорватия, Турция, Финляндия.

Нет, это не значит, что получив заветный сертификат, вы можете ехать устраиваться к финнам на работу врачом. В каждой стране своя система экзаменов для иностранных специалистов и EDiR заменяет лишь часть из них. И то хлеб.

Теперь о моей мотивации.

Я рассматривал экзамен на EDiR, как возможность подтвердить актуальность своих знаний. Ну серьёзно. Всю жизнь я проработал в райцентре. Как вы можете догадаться, здесь довольно сложно с профессиональной средой. Конференции, семинары и курсы, это, безусловно, выход. Но мне нужен был бенчмарк, чтобы понимать, что я на уровне.

Какие варианты у врача в России?

Ну допустим получить высшую квалификационную категорию. Как человек прошедший через это, я должен сказать, что то была не самая сложная задача. Скорее бюрократическая, чем медицинская.

Защитить кандидатскую? Я долго вынашивал эту идею, и отказался от нее с легкой душой. Во-первых, это имеет крайне малого общего с практической работой. Во-вторых, это труднореализуемо в условиях райцентра. В-третьих, на мой взгляд институт КМН и ДМН в России несколько девальвировал из-за наших национальных особенностей. Ну вы поняли 💰.

А вот экзамен на EDiR это отличный бенчмарк. Он охватывает все модальности, завязан не только на теоретические знания, но и на практику, а кроме того предлагает совершенно непредвзятую, независимую оценку.

Также, как заведующий отделением, могу сказать, что отхватил бы с руками врача с EDiR, если бы такой (о сладкие грёзы) пришёл ко мне соискателем. Возможно, это частный случай. Очевидно, не каждый заведующий отделением, главный врач или начальник отдела кадров в нашей стране разбирается в каких-то там буржуйских сертификатах. Но для того, кто разбирается, это показатель.

А что думаете вы?

😀 - похоже, EDiR всё-таки нужная штука. Хочу такую.

😏 - полезность данного сертификата не обоснована. Манкирую.

🥸 - я тут скорее пациент, чем врач. Так что постою в стороне.

​​Бухты, фестоны и ландкарты.

- Это что ещё за фигня!? - негодующий голос травматолога в трубке - “ЛАНДКАРТООБРАЗНЫЙ дефект”!! Ты понимаешь о чём речь?

Он зачитывает мне описание МРТ, которое принес пациент. Судя по всему, моя коллега-рентгенолог любит цветистые термины. “Ландкарта”. От слова веет петровской эпохой.

- Слушай. Это характеристика контура. Неровный контур такой, типа фестончатый. Тьфу! Географический! Вот слово! Географический контур!

Вспоминаю, как на судебной медицине молодой преподаватель тщетно пытался объяснить нам смысл слова “фестончатый”.

- А… ну так бы и написала тогда… А то: “ЛАНДКАРТООБРАЗНЫЙ”.

Я знаю доктора, которая это написала. Лет десять, как уехала работать в Санкт-Петербург. Какая-то у них там лингвистическая аномалия, думаю. Парадные. Поребрики. Греча. Теперь вот ландкарта.

И да, это пишу я, который в предыдущей заметке использовал слово “манкировать”.
Так что сам не без греха, могу ввернуть понравившееся словечко. Борюсь с этим, по мере своих скромных сил, хотя бы в медицинских документах.

P.S. Старший коллега-рентгенолог поведал мне, что есть еще одно прилагательное, характеризующее такой контур “бухтообразный”. Такие дела.

Так какой дефект?

😂Очевидно же! Ландкартообразный!

🤔Похоже всё-таки с географическим контуром…

👌Однозначно с фестончатыми краями.

🧐С неровными, иррегулярно-бухтообразными границами.

Сегодня был на выставке медицинского оборудования в Москве.

Шеф сказала надо присмотреть МРТ, с учётом современных реалий, отечественного или китайского производства.

Задание шефа я с треском провалил. Всё что было на выставке сколько-то внятного качества имело самое что ни на есть предательски западное или японское происхождение.

Или российские производители оборудования шифруются. Или мы не умеем делать МРТ...

Китайцы кстати МРТ делают, но на выставке почему-то нормально представлены тоже не были.

Тоска, господа и дамы, тоска.

Та самая простота, которая хуже воровства…

Я привык помогать коллегам. Тут диск посмотреть, там пациента лишнего взять, кому-то с описанием помочь. Всякое случается, и мне помощь, бывает требуется.

Тут пишет мне на днях молодая коллега, с просьбой посмотреть исследование. Девушку я знать не знаю, никогда не видел и в переписке не состоял. Рассказала, что работает она без году неделя, а тут злое начальство бросило её один на один с томографом и сложными пациентами. Типичная ситуация, между прочим.

Ну я посмотрел. А помогите с описанием. Ну я помог. А сбросьте шаблон заключения. Сбросил. А посмотрите ещё одного? Посмотрю. А опишете? Э-э-э-э….

Через какое-то время я дал понять, что не могу полноценно работать, смотря и описывая чужих пациентов, так как своих полно. Тем более пациентов с богатой историей операций и обследований, на которых можно тратить по часу времени.

Но с девушки как с гуся вода: ну посмотрите ещё одного? А до конца дня успеете? А описать поможете?

В общем я даже и не знаю, что тут ответить. Одно дело, когда тебя спрашивают мнения в сложном случае, а другое – когда просят выполнить за себя тяжёлую работу. Хотя может этом всё моё брюзжание, и другие опытные доктора с радостью помогут коллеге? Может кому скинуть контакты?

😳 - Док, не ожидал/а от тебя такого. Ты ж всегда был добряк и душка.

😕 - Помогать, конечно, нужно. Но в данном случае это уже наглость, а не просьба о помощи.

😡 - Да такие люди просто обесценивают чужой труд и время! Гнать в шею таких!

​​Женщина перенесла тромбоз венозных синусов головного мозга.

Состояние сопровождалась жуткими приступами головных болей. Тот ещё ад, мало с чем может сравниться.

Для того чтобы оценить эффективность лечения спустя 2 месяца после начала заболевания была сделана контрольная МРТ. Вот только сравнивать оказалось не с чем – первичное исследование проводилось в областном центре и диск со снимками пациентке не достался. Такое бывает.

Но женщина после перенесенных мучений отступать была не намерена, съездила в областную больницу и вытребовала диск. Для этого ей даже пришлось ночевать в областном центре, так как лаборанты люди занятые и диск её записали только на следующий день.

Тем не менее, упорство оказалось награждено, а мы с вами можем полюбоваться как тромб в верхнем сагиттальном синуса (темно-серые массы на фоне яркого ободка контрастного усиления) видимый на левом снимке, через 2 месяца после лечения практически не определяется. На правом снимке просвет синуса заполнен контрастным препаратом, а сами стенки синуса уже не выглядят такими напряженными и вздутыми.

Головные боли у пациентки прошли. Это история со счастливым концом!

Кому верить, хирургу или рентгенологу?

Вчера читал лекцию по лучевой диагностике патологии костей и суставов. В этот раз аудитория подобралась очень активная и любознательная, люблю такую. И вот, одна из слушательниц задала вопрос, а точнее, описала ситуацию, которая заставила меня задуматься.

Представьте себе:

Вы делаете МРТ, получаете описание у, как вам кажется, вполне компетентного врача-рентгенолога. Прочитав заключение, вы направляете ваши стопы к лечащему врачу, пусть это будет травматолог.

Весьма, как вам кажется, опытный и компетентный травматолог смотрит снимки с диска, затем читает заключение и откладывает его в сторону. «Это никуда не годится!» - говорит вам доктор. Он объясняет вам, что описание не соответствует тому, что он сам видит на МР томограммах, и лечить он вас будет исходя из собственного анализа снимков. Вам, по его мнению, нужна операция. Такие дела.

Ну и возникает единственный возможный в этой ситуации вопрос: кому вы собираетесь верить?

🤓- Поверю диагносту! Он наверняка лучше понимает в снимках. Надеюсь.

🔪- Поверю травматологу! Операцию ведь делать будет он. Она ведь совершенно бесплатная, правда?

👀- Затаюсь. Не хочу ничего решать. Часто ведь проблема со здоровьем и сама проходит (нет).

Продолжим баттл за доверие пациента между диагностом и хирургом.

Очевидно, что правильный ответ на поднятый выше вопрос не возможен. Вот и ваши мнения разделились почти поровну. Ну ладно, не поровну, а с небольшим но приятным преимуществом у диагноста 🤓.

Ошибаться может любой.

В идеальном мире, рентгенолог и хирург должны работать вместе. Хороший хирург прислушивается к мнению рентгенолога, учитывает его при планировании оперативных вмешательств. А рентгенолог активно работает, получив обратную связь от лечащего врача: учитывает свои промахи и неточности, совершенствует методику сканирования, учится уделять внимание тому, что действительно важно для эффективного лечения пациента.

На практике такая идиллия возникает не всегда даже в пределах одной больницы. Ещё хуже если диагност и лечащий врач работают в разных клиниках или даже в разных городах нашей необъятной страны.

Из рентгенологов чаще допускают ошибки доктора, заваленные огромной грудой работы, описывающие исследования «по удалёнке», не видящие ни пациентов, ни коллег-клиницистов.

В свою очередь хирурги (в нашем примере – травматологи) лучше знают довольно узкий спектр патологии, с которой сталкиваются ежедневно. При встрече с какой-либо относительно редкой хворью или необычной травмой они, как правило, нуждаются в помощи диагностов.

В ситуации взаимоисключающих параграфов расхождения мнений рентгенолога и хирурга второе мнение может стать выходом. Тут я бы всё же рекомендовал обратиться к рентгенологу, имеющему большой опыт работы с предполагаемой патологией. Принесите ему исследование на диске, или скиньте на электронную почту, предоставьте медицинские документы и попросите непредвзятого заключения. С очень большой долей вероятности это поможет принять правильное решение.

​​А между тем я ушёл в отпуск и улетел с женой и сыном в Стамбул.

В самолёте от нечего делать листал каталог. Знаете, есть такая фигня вроде "магазина на диване" только в самолёте. Так вот наткнулся на забавный лот.

Если верить описанию, то из этого браслетика можно сделать маленький низкопольный МРТ. А учитывая чудодейственные свойства магнитных полей, упомянутые автором, операторы томографов должны жить по 150 лет. В общем маркетинг, как он есть.

А касательно своей поездки имею спросить следующее:

Если вы хорошо знаете Стамбул - не сочтите за труд, напишите какие-нибудь неочевидные локации, которые можно и нужно посетить.

Также буду благодарен, если посоветуете кафе и ресторанчики с местной кухней или конкретные блюда. Такие, знаете, которые необход.имо отведать, чтобы наполнить смыслом свою никчёмную жизнь. Ну там пахлава, балык-экмек, всё такое.

Заранее благодарю за участие.

P.S. Написать мне можно по ссылке в описании канала. Обосновались мы недалеко от площади Таксим.

​​Жир или не жир? Вот в чём вопрос!

Недавно на второе мнение прислали вот такое исследование. Изначально доктор МРТ написал тератомы обоих яичников.

Написал он это на основании, надо думать, наличия жировой ткани в составе кист. О котором, в свою очередь, сделал вывод по низкому сигналу на STIR.

Это конечно никакой не жир.

Во-первых он не яркий на Т2, а должен.

Во-вторых он не подавился на WFS, а должен. Здесь же, напротив, сигнал высокий.

Ну и в третьих, STIR может давить и кровь тоже, по сему, специфичность этого режима для дифференцирования жира от крови оставляет желать лучшего.

На эту тему точно была отличная лекция у Ирины Трофименко, но с наскоку не смог её найти, если вы найдёте - пришлите ссылку, с радостью дополню пост.

Таким образом, тератомы пациентки превратились под нашим пристальным взглядом в эндометриоидные кисты.

Врач МРТ, помни: жиродав жиродаву рознь!

P.S. Спасибо всем, кто прислал рекомендации по Стамбулу. Частью уже воспользовался, частью - обязательно воспользуюсь.

Касательно турецкой медицины имею три наблюдения:

1. Единожды сталкивался с МРТ сделанным в Турции по полису добровольного страхования. Исследование было довольно низкого качества, как изображения так и описание. Пациент уверял, что за небольшой бакшиш доплату ему предлагали провести исследование в медицинском центре более высокого класса.

2. Одна из самых успешных медицинских отраслей - пересадка волос. По Стамбулу стайками прогуливаются лысые мужики всех возрастов и национальностей, головы которых украшают характерные повязки. Как они могли предать гордый плешивый орден остаётся для меня загадкой.

3. Многие препараты в аптеках дешевле чем в России. До смешного доходит: видел пару пенсионного вида русскоговорящих тётушек, которые просили турка продать буквально "что-нибудь для кишок" и "от сердца". Но это конечно курьёз, а так да, если вы принимаете дорогостояшие препараты и оказались в Турции - попробуйте навести справки, вполне возможно удастся слегка сэкономить.

Отпуск, между тем, подходит к концу и уже слышится мне шелест бересты, трепет берёзового листа и утробное медвежье ворчание.

​​Играем в игру "что было дальше"

Молодой мужчина попал ко мне на приём год назад с исследованием МРТ, выполненным в другой клинике. Жаловался на боль в области правого тазобедренного сустава, но травматолог, осмотрев пациента посоветовал начать обследование с крестцово-подвздошных сочленений, что и было выполнено в кабинете МРТ.

На МРТ ему написали сакроилеит, воспаление одного из этих самых крестцово-подвздошных сочленений. С этим диагнозом и абсолютно нормальными анализами крови на ревмопробы пациент попал к ревматологу, который засомневался и отправил пересмотреть диск.

Надо ли говорить, что никаких признаков сакроилеита мне у него найти не удалось, зато я обратил внимание на некие изменения, заметные на границе зоны сканирования.

Как думаете, где именно?

😜 - Все-таки крестцово-подвздошные сочленения (красный) ты нас водишь за нос, док!

🤓 - Точно тазобедренные суставы (зеленый). Где боль, там и изменения!

🧐 - Скорее всего в поясничном отделе позвоночника (синий). Боли оттуда часто "отдают" в область суставов.

Поздравляю всех рентгенологов, радиологов, лучевых диагностов и прочих техножрецов с профессиональным праздником!

Если вы сами не такие, то поздравьте знакомых - им будет приятно 😉

А продолжение интересного случая, который я затронул днём ранее - уже завтра.

Искренне ваш, док.

А вот и кнопка для выражения восторга и солидарности:

​​Возвращаемся к нашему молодому мужчине

Как ни странно, но проблема оказалась ровно в той области, в которой пациент испытывал боль. В правом тазобедренном суставе.

На томограммах КПС, которых у меня не сохранилось (снимков конечно, мои сочленения пока в порядке) краешком были видны тазобедренные суставы. В полости правого я увидел значительное количество жидкости и понял, что пациента нужно дообследовать.

Выполнив МРТ тазобедренных суставов, я увидел то, что и ожидал: аваскулярный некроз головки бедренной кости. Обеих бедренных костей, к несчастью. Изменения справа были выражены гораздо сильнее, чем слева.

На снимке вы видите зону некроза, выделенную зеленым контуром. Она отличается по яркости сигнала от нормальной кости и отграничена от неё демаркационной линией. А красным выделен патологический выпот в суставе, который привлёк моё внимание изначально.

Диагноз был поставлен. Но вот стадия некроза требовала уточнения. Для того чтобы отличить вторую стадию от третьей, необходимо узреть перелом кортикальной пластинки суставной поверхности. Я боялся ошибиться и решил назначить дополнительное обследование.

Как вы думаете, какое? Да и вообще - нужно ли оно?

🤨 - рентгенография была бы кстати, там хорошо видны кости!

🧐 - простого рентгена будет недостаточно... СКТ - вот наш выбор!

😡 - тут и по МРТ всё понятно - III стадия!

😃 - разберемся без дообследования. Это II стадия.

👽 - здесь не обойтись без тотальной биорезонансной диагностики кармы.

​​Да, вы как всегда правы решил я сделать СКТ

Хоть и был уверен процентов на восемьдесят, но решил удостовериться окончательно.

Удостоверился.

Снимки, которые я получил тога вы можете видеть в верхней части изображения. Обратите внимание на то, что поверхность головки правого бедра (обозначена красным) с несколькими "ступеньками". Это и есть переломы кортикальной кости.

Пациент быстро осознал, что дорога ему не к ревматологу, а на операционный стол - протезировать сустав. Как минимум - правый. Принял он это известие достойно, и был полон решимости попытаться поберечь суставы как можно дольше. Потянуть время до операции.

Прошёл год.

Он пришёл сделать контрольное исследование. Узнать, насколько быстро разрушаются суставы, проще говоря. Мужчина похудел, бросил курить, уменьшил "нездоровые" физические нагрузки. Выполнял рекомендации лечащего врача, принимал препараты.

К сожалению, это срабатывает не всегда.

Как можете видеть, через год головка правого сустава еще сильнее деформировалась, распалась на отдельные фрагменты, стали заметны признаки развивающегося остеоартроза.

Суставная поверхность головки левого сустава, год назад бывшая гладкой, сейчас такая же "ступенчатая", какой год назад была поверхность правого сустава. Такие дела.

Похоже, потянуть с операцией не получится.

Публикую этот случай, не просто чтобы показать красивые картинки. Хочу продемонстрировать, что лучевому диагносту важно просматривать исследования целиком, чтобы не упустить явную патологию, затаившуюся на периферии поля обзора.

И да, к сожалению, даже при полной вовлеченности пациента и врачей в процесс лечения, результата удается достичь не всегда.

👍- Спасибо за отличный случай, док!

😒 - Ничего необычного, стандартная рутина, какой не счесть.

​​В медицине есть состояния, сочетание которых может обернуться для пациента и врача большей проблемой, чем каждое из этих состояний само по себе.

Женщина с нарушением ритма, постоянной формы мерцательной аритмии, жила себе спокойно. Постоянно принимала антикоагулянты для профилактики всяких нехороших нарушений вещей, вроде инсульта. Антикоагулянты в народе принято называть «кроверазжижающими».

Но тут случилось ей упасть и удариться затылком. Была выполнена МР томография и, как часто бывает в таких случаях, изменения в затылочной области ограничились подкожной гематомой (пунктирная стрелка). А вот в области противоудара набралась небольшая, но красивая субдуральная гематома (много обычных стрелок).

Женщину госпитализировали, но «сердечные» препараты отменять не стали. Через несколько дней состояние пациентки ухудшилось, после чего ей сделали СКТ. На снимке справа мы видим внушительную острую гематому, расположенную уже в веществе головного мозга, а не под его оболочками. Когда видите такое, знайте – самое время отменить антикоагулянты.

Вообще, я конечно могу сколько угодно иронизировать, но я не хотел бы оказаться ни на месте пациентки, ни на месте её лечащих врачей. Здесь, к счастью всё закончилось хорошо, и ко мне пациентка пришла уже на контрольное исследование, которое показало положительную динамику.

В общем, истории пациентов про то, как они пытались пройти МРТ и не смогли, это обычное дело у нас в ординаторской. Ими никого не удивишь.

Кто-то боится замкнутого пространства, кого-то раздражает шум, а некоторые страдают от боли и не могут лежать неподвижно.

Но тут к нам за 150км из другого города приехал мужик, потому как слышал что у нашего томографа апертура широкая.

Стали пациента укладывать, а пока суть да дело, рассказал он нам как застрял в МР томографе в своём родном городе. Да не просто застрял, а крепко. Так крепко, что пришлось лаборанту и врачам его за ноги вытягивать обратно.

В общем, теперь в минуты грусти я буду представлять себе эту картину, дабы увеселиться.

А мужик конечно натерпелся, бедолага. Но у нас влез, исследование прошёл и, главное, вылез тоже в штатном режиме...